Regio ZOU
Regio Lekstroom

Ouderenzorg | Zorgproces


Het zorgproces bestaat uit zes stappen. Per stap zijn praktische documenten en instrumenten beschikbaar die we graag met u delen.

Stap 1 - Screening
De eerste stap is het in kaart brengen van de potentieel kwetsbare ouderen binnen uw praktijk. Dat kunt u eenvoudig doen in met een ingebouwde ouderenrapportage in Calculus VIP Live. Scoren mensen op de volgende criteria, dan komen zij als potentieel kwetsbaar op de lijst naar voren:

  • multimorbiditeit (gedefinieerd met een frailty score tussen de 0 en 1)
  • polyfarmacie (vijf of meer verschillende soorten medicijnen)
  • consultatie-gap (langer dan drie jaar niet bij de huisarts geweest met uitzondering van de griepvaccinatie)

In deze handleiding staat beschreven hoe u de ouderenrapportage in Calculus VIP Live kunt gebruiken.

 

Stap 2 – Inventarisatie kwetsbaarheid
De huisartsenpraktijk stuurt de potentieel kwetsbare ouderen een GFI-lijst toe met een begeleidende brief. De Groninger Frailty Index bestaat uit vijftien vragen waarbij een score van vier of meer kwetsbaar betekent. De kwetsbaarheid wordt op de volgende domeinen gemeten:

  • fysiek
  • cognitief
  • sociaal
  • psychologisch

Voorbeeld van een begeleidende brief bij de vragenlijst

GFI vragenlijst voor patiënten

GFI vragenlijst voor zorgprofessionals inclusief uitleg over hoe u de ingevulde vragenlijsten kunt beoordelen.

 

Stap 3 – Huisbezoek
Aan patiënten met een GFI van vier of hoger brengt u een huisbezoek om een geriatrisch assessment af te nemen met als doel de zorgbehoefte te inventariseren. Het geriatrisch assessment is een uitgebreid onderzoek dat zo veel mogelijk de meervoudige problemen van de ouderen opspoort. Er wordt aandacht besteed aan de verschillende domeinen, zoals somatisch, psychisch, sociaal en functioneel.

Hiervoor kunt u deze gevalideerde vragenlijst gebruiken.

Als u na het assessment nog onvoldoende inzicht heeft in specifieke problemen dan kunnen aanvullende meetinstrumenten een goed hulpmiddel zijn om problemen te objectiveren.

 

Stap 4 – Registreren en rapporteren
Dit is het moment waarop u uw observaties en bevindingen in het HIS registreert. Een deel hiervan legt u vast met coderingen. Bekijk hier een voorbeeld van de werkwijze in Promedico. Voor het episodegericht rapporteren in het HIS kunt u gebruikmaken van dit voorbeeld uit het OmU project.

Binnen de praktijk is het belangrijk om eenduidig te registeren. Maak hierover goede afspraken.

 

Stap 5 - Zorgplan
Aan de hand van de gesignaleerde problemen tijdens het huisbezoek, wordt er in overleg met de huisarts een individueel zorgplan opgesteld. Het zorgplan bestaat uit de actuele problemen, doelstellingen en interventies en is afgestemd op de individuele situatie en behoefte van de patiënt. Veel praktijken registreren het zorgplan in de P-regel.

Er zijn handige tools beschikbaar bij het opstellen van dit zorgplan:

IZP Format (NHG)
Voorbeeld Zorgbehandelplan (NHG)
Artikel NTVG Oud, (g)een probleem? Het zorgplan als methode en kompas

 

Stap 6 – Coördinatie
Patiënten hebben regelmatig te maken met veel verschillende zorgverleners, die hun eigen taken en verantwoordelijkheden hebben. Vaak zit er ook een overlap in de taken. Voor de zorgvrager is niet altijd duidelijk, wie waar verantwoordelijk voor is. Dit vereist afspraken over zorgcoördinatie. Bekijk voor meer informatie ook het onderdeel 'werkafspraken' in deze handreiking ouderenzorg.

Formulier zorgcoördinatie
Protocol zorgcoördinatie

 

 

Formulier zorgcoordinatie: file:///C:/Users/p.dijkstra/Downloads/Formulier%20zorgcoordinatie%20febr%2015.pdf